Inleiding
Uveïtis is een ontsteking van de uvea (de iris, corpus cilliare en choroidea). Meeste gevallen zijn idiopatische, maar aantoonbare oorzaken zijn verschillende infecties en systemische ziekten, vaak autoimmuun. Symptomen zijn verminderd zicht, pijn, roodheid, lichtschuwheid en "floaters". De diagnose is klinisch, ondersteund met laboratoriumonderzoek. Behandeling hangt af van de oorzaak, maar is meestal met lokale of systemische corticosteroïden met cycloplegische mydriatica en/of non-corticosteroïden immunosuppressieva. Infectieuze oorzaken vereisen antimicrobiële therapie. Ontsteking van de uvea (uveïtis) kan voorkomen met en zonder vitreitis, retinitis, papillitis of optische neuritis. Uveïtis wordt anatomisch ingedeeld als anterieure, intermediaire, posterieure of diffuse uveïtis. Uveïtis anterior is gelokaliseerd in het anterieure segment van het oog en omvat iritis (ontsteking van alleen de voorste oogkamer) en iridocyclitis (ontsteking van de voorste oogkamer en anterieur glasvocht). Intermediaire uveïtis (perifere uveïtis of chronische cyclitis) verschijnt in het glasvocht. Posterieure uveïtis heeft betrekking op elke vorm van retinitis, choroïditis of ontsteking van de blinde vlek. Diffuse uveïtis (panuveïtis) is ontsteking van zowel de voorste als achterste oogkamer.
Oorzaken
De meeste gevallen zijn idiopatisch en waarschijnlijk auto-immuun. Identificeerbare oorzaken zijn trauma, oculaire en systemische infecties en systemische auto-immuun ziekten.
- De meeste voorkomende oorzaak van uveïtis anterior is trauma (traumatische iridocyclitis). Andere oorzaken zijn spondyloartropathie (20 tot 25%), juveniele idiopatische artritis en herpes virus infectie. De helft van de gevallen zijn idiopatisch. De meeste intermediaire uveïtitiden zijn idiopatisch. Oongewone oorzaken zijn multiple sclerose, sarcoïdose, TB, syfilis, ziekte van Lyme en Sjögren syndroom. De meest voorkomende oorzaak van uveïtis posterior is toxoplasmose. CMV is de meeste voorkomende oorzaak bij AIDS patiënten. De meest voorkomende oorzaak van diffuse uveïtis is sarcoïdose, maar de meeste gevallen zijn idiopatisch.
- Niet frequent veroorzaken systemische medicatie uveïtis, bijvoorbeeld sulfonamide, pamidronaat (een inhibitor van bot resorptie), rifabutin en cidofovir.
- Verschillende systemische ziekten zijn tevens veroorzaker, maar deze komen zeldzaam voor.
Symptomen
Symptomen kunnen subtiel zijn en hangen af van de plaats en ernst van de ontsteking.
- Uveïtis anterior is meestal het meest symptomatisch en wordt gekenmerkt door pijn, roodheid, lichtschuwheid en verminderde visus. Verder kan er hyperemie van de conjunctiva, grenzend aan de cornea, zijn. Spleetlamponderzoek laat cellen en schittering in het waterige humor, keratische neerslag en posterieure synechieën zien.
- Intermediaire uveïtis is meestal pijnloos en presenteert zich met "floaters" en verminderd zicht. Het eerste teken is de aanwezigheid van cellen in het glasvocht. Aggregatie en condensaties van de ontstekingscellen verschijnen vaak in de pars plana, welke ‘sneeuwballen’ worden genoemd. De visus kan verminderd zijn door de "floaters" en het macula oedeem, hetgeen het resultaat is van vochtlekkage uit de bloedvaten in de macula. Confluerende en gecondenseerde glasvochtcellen en ‘sneeuwballen’ in de pars plana kunnen de klassieke ‘sneeuwhoop’-verschijning geven, hetgeen geassocieerd kan worden met neovascularisatie van de retinale periferie.
- Uveïtis posterior kan aanleiding geven tot uiteenlopende symptomen, maar geven vaak "floaters" en verminderd zicht zoals bij intermediaire uveïtis. Verder kan er sprake zijn van cellen in het glasvocht, witte of geel-witte laesies in de retina (retinitis) en/of het onderliggende choroïd (choroiditis), exudatieve retinaloslating, retinale vasculitis en blinde vlek oedeem.
- Diffuus uveïtis kan enkele of alle van de bovenstaande symptomen geven.
Consequentie van uveïtis omvat diepgaand en onomkeerbaar zichtverlies, vooral wanneer het niet herkend en/of inadequaat behandeld wordt. De meest frequente complicatie is cataract, glaucoom, retinaloslating, neovascularisatie van de retina, optische zenuw of iris en cystoïd macula oedeem.
Diagnose
Uveïtis moet worden vermoed bij alle patiënten met pijn, roodheid en lichtschuwheid en verminderd zicht. Patiënten die verdacht worden van uveïtis moeten meteen worden doorgestuurd voor een volledige ophthalmologische evaluatie. Meeste symptomen zijn het best te beoordelen met spleetlamponderzoek en indirecte ophthalmoscopie. Veel condities die intra-oculaire ontsteking veroorzaken kunnen uveïtis nabootsen en moeten overwogen worden in de klinische setting. Zulke condities zijn intra-oculaire maligniteiten bij jonge patiënten (retinoblastoma en leukemie) en bij ouderen (intra-oculair lymfoom). Soms kan zich retinitis pigmentosa voordoen met milde ontsteking, hetgeen verward kan worden met uveïtis.
Behandeling
Behandeling van een actieve ontsteking bestaat meestal uit lokale corticosteroïden of door een peri-oculaire injectie samen met cycloplegische mydriatica. Antimicrobiële medicatie wordt gebruikt om infectieuze uveïtis te behandelen. Vooral ernstige en chronische gevallen kunnen systemische corticosteroïden, systemische non-corticosteroïden, cryotherapie transscleraal toegepast op de perifere retina of chirurgische verwijdering van glasvocht (vitrectomie), vereisen.
ADDENDUM
1.Uveitis van bindweefselziekten
Een aantal bindweefsel ziekten veroorzaken ontsteking van de uvea.
- Spondyloartropathie. De seronegatieve spondyloartropathie is een gebruikelijke oorzaak van uveïtis anterior. Oculaire ontsteking komt het meest voor bij spondylosis ankylopoetica, maar ook bij reactieve artritis; inflammatoire bowel disease (IBD), waaronder colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn; en psoriatrische artritis. Uveïtis is meestal unilateraal, maar terugkeer is gebruikelijk en kan wisselen tussen de ogen. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Meeste patiënten, ongeacht geslacht, zijn HLA-B27 positief. Behandeling vereist een plaatselijke corticosteroïd en cycloplegische mydriatica. Af en toe zijn perioculaire corticosteroïden nodig.
- Juveniele idiopatische artritis (JIA, ook bekent als juveniele RA). JIA veroorzaakt chronische bilaterale iridocyclitis bij kinderen, vooral bij de pauci-articulaire vorm. In tegenstelling tot de meeste vormen van uveïtis anterior, geeft JIA vaak geen pijn, lichtschuwheid en conjunctivale hyperemie, maar wel vaag zicht en meiosis en wordt daarom ook wel witte iritis genoemd. JIA geassocieerde uveïtis komt meer voor bij meisjes dan bij jongens. Terugkerende aanvallen van ontsteking zijn het best te behandelen met locale corticosteroïden en cycloplegische mydriatica. Lange termijn controle vereist vaak het gebruik van noncorticosteroïd immunosuppressieva, zoals methotrexaat of mycophenolaat mofetil.
- Sarcoidosis. Sarcoïdose is verantwoordelijk voor 10 tot 20% van uveïtis, en ongeveer 25% van de patiënten met sarcoïdose ontwikkelt uveïtis. Sarcoïdose uveïtis komt meer voor bij zwarte en oudere mensen. Vrijwel alle symptomen en tekenen van anterior, intermediaire, posterior of diffuse uveïtis kunnen voorkomen. Suggestieve bevindingen zijn conjunctiva granuloma, grote keratische neerslag op het cornea endotheel (zo genaamde granulatomateuze of schapenvet neerslag), iris granuloom, en retinale vasculitis. Biopsie van verdachte laesies geeft de meest zekere diagnose. Behandeling bestaat meestal uit lokale, perioculaire en systemische corticosteroïden samen met cycloplegische mydriatica. Patiënten met een matige tot ernstige ontsteking kunnen noncorticosteroïd immunosuppressieva, zoals methotrexaat, mycophenolaat mofetil of azathioprine, vereisen.
- Syndroom van Behçet. Deze ziekte is zeldzaam in Noord-Amerika maar is een tamelijk veel voorkomende oorzaak van uveïtis in het Midden en Verre Oosten (link). Typische bevindingen zijn ernstige uveïtis anterior met hypopyon (laagje lymfocyten in de voorste kamer), retinale vasculitis en blinde vlek ontsteking. Het klinische verloop is meestal ernstig met meerdere recidieven. Diagnose vereist de aanwezigheid van geassocieerde systemische manifestaties, zoals orale aften of genitale ulcers; dermatitis, erythema nodosum; thromboflebitis; of epididymitis. Orale aften kunnen gebiopteerd worden om occlusieve vasculitis aan te tonen. Er zijn geen laboratorium testen voor het syndroom van Behçet. Behandeling met lokale en systemische corticosteroïden en cycloplegische mydriatica kan acute exacerbaties verlichten, maar meeste patiënten hebben uiteindelijk systemische corticosteroïden en een noncorticosteroïd immunosuppressieva, zoals cyclosporine of chlorambucil, nodig om de ontsteking te bestrijden en serieuze complicaties van lange termijn corticosteroïden behandeling te vermijden.
- Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndroom. VKH syndroom is een zeldzame systemische ziekte, waarbij karakteristiek uveïtis is geassocieerd met cutane en neurologische abnormaliteiten. VKH syndroom is vooral gebruikelijk bij mensen van Azië, Indische Aziatische en Indische Amerikanen afkomst. Vrouwen in hun 20 en 30er jaren worden vaker getroffen dan mannen. De etiologie is onbekend, hoewel men een autoimmuun reactie tegen melanine houdende cellen in de uvea, huid, binnenoor en meninges vermoed. Neurologische symptomen verschijnen vroeg en zijn tinnitus, dysacusis (auditieve agnosie), vertigo, hoofdpijn en meningismus. Cutane bevindingen verschijnen vaak later en zijn vitiligo (vooral rond de oogleden, lage rug en billen), poliosis (lokale plekken van grijs haar) en alopecia vaak op het hoofd en nek. Aanvullende oculaire complicaties zijn cataract, glaucoom, blinde vlek oedeem en choroiditis, vaak met exudatieve loslating van de overliggende retina. Vroege behandeling bestaat uit lokale en systemische corticosteroïden en cycloplegische mydriatica. Veel patiënten hebben ook noncorticosteroïd immunosuppressieva zoals methotrexaat, azathioprine of mycophenolaat mofetil nodig.
2. Endophthalmitis
Endophthalmitis is een acute, diffuse uveïtis, meestal door een bacteriële infectie. Meeste gevallen van endophthalmitis worden veroorzaakt door gram-positieve bacteriën, zoals Staphylococcus epidermidis of S. aureus. Gram-negatieve organismen kunnen ook endophthalmitis produceren, welke virulenter neigt te zijn en geassocieerd wordt met slechtere prognoses. Schimmels en protozoale oorzaken van endophthalmitis zijn zeldzaam. Meeste gevallen volgen na penetrerend oculair trauma of intraoculaire chirurgie (exogeen). Minder vaak bereikt de infectie het oog via de bloedstroom na systemische chirurgie of tandarts procedures of wanneer IV lijnen of IV medicatie wordt gebruikt (endogeen). Endophthalmitis is een medisch spoedgeval omdat de prognose van het zicht direct gerelateerd is aan de tijd van het begin van de behandeling. Zelden reikt onbehandelde intraoculaire infectie verder dan de grens van het oog om zo de oogkas en CZS te betrekken. Exogene endophthalmitis veroorzaakt ernstige pijn en verminderd zicht. Verder kunnen tekenen van intense conjunctiva hyperemie en intraoculaire ontsteking binnen de voorste kamer en het glasvocht gevonden worden, af en toe met ooglidoedeem. Diagnose vereist een hoge verdenking bij patiënten die at risk zijn, vooral bij degene met recent oog chirurgie of trauma. Gram kleuring en kweken van aspiratie van de voorste kamer en glasvocht zijn standaard. In eerste instantie bestaat de behandeling uit breed spectrum intravitreus antibiotica, meestal met ceftazidime. Patiënten met endogene endophthalmitis zouden zowel intravitreuze als IV antibiotica moeten ontvangen. Prognose van het zicht is vaak slecht, zelfs bij een vroege en adequate behandeling. Therapie moeten worden aangepast wanneer de kweek en sensitiviteit resultaten zijn verkregen. Bij patiënten met vinger tellen of slecht zicht bij presentatie moet vitrectomie worden overwogen en het gebruikt van intraoculaire corticosteroïden. Corticosteroïden zijn echter wel gecontraindiceerd bij schimmel endophthalmitis.
3. Infectieuze uveïtis
Een aantal infectieuze ziekten veroorzaakt uveïtis. De meest voorkomende zijn Herpes virus, CMV en Toxoplasmose. Minder frequente veroorzakers zijn Histoplasmosis, ziekte van Lyme, Syfilis, Oxocariasis en Tuberculose. Zeldzame veroorzakers zijn Aspergillis, Candida, Leptospirosis en Tropheryma whippelii.
- Herpes virus. Herpes simplex virus (link) veroorzaakt uveïtis anterior. Herpes zoster doet dit minder vaak, hoewel de prevalentie van zoster-geassocieerde uveïtis anterior stijgt met de leeftijd. Symptomen zijn pijn, lichtschuwheid en verminderd zicht. Bevindingen zijn roodheid; conjunctivale injectie en voorste kamer ontsteking, vaak geassocieerd met cornea ontsteking (keratitis); verminderd cornea gevoel; acute verhoogde intraoculaire druk; en fragmentarische of gedeeltelijke iris atrofie. Behandeling zou moeten bestaan uit lokale corticosteroïd en cycloplegische mydriatica. Acyclovir 400 mg po 5 keer per dag voor herpes simplex virus en 800 mg po 5 keer per dag voor herpes zoster virus kan ook gegeven worden. Minder vaak veroorzaken herpes zoster en herpes simplex virussen een snelle progressieve vorm van retinitis, acute retina necrose (ARN), wat geassocieerd is met occlusieve retina vasculitis en matige tot ernstige glasvocht ontsteking. Een derde van ARN gevallen is bilateraal en ¾ resulteert in retina loslating. ARN kan ook verschijnen in patiënten met HIV/AIDS, maar immunogecompromitteerde patiënten hebben minder glasvocht ontstekingen. Glasvocht biopsie voor een kweek en PCR analyse kan nuttig zijn om ARN te diagnosticeren. Behandeling bestaat uit IV acyclovir met IV en intravitreuze ganciclovir of fascarnet. Orale valganciclovir kan ook gebruikt worden.
- Toxoplasmosis. Toxoplasmosis is de meeste voorkomende oorzaak van retinitis in immunogecompromitteerde patiënten. Meeste gevallen worden doorgegeven bij de geboorte, maar verworven gevallen doen zich frequent voor. Symptomen van floaters en verminderd zicht kunnen te wijten zijn aan cellen in glasvocht humor of de retinale laesies of littekens. Betrokkenheid van het voorste segment kan ontstaan en kan leiden tot pijn, roodheid en lichtschuwheid. Laboratorium testen moeten serum anti-toxoplasmosis antilichaam titer bevatten. Behandeling wordt aanbevolen bij patiënten met posteriore laesies die de vitale visuele structuren bedreigen, zoals de blinde vlek of macula en in immuungecompromitteerde patiënten. Therapie van meerdere medicatie wordt voorgeschreven, zoals pyrimethamine, sulfonamide, clindamycine en, in bepaalde gevallen, systemische corticosteroïden. Corticosteroïden mogen echter niet worden gebruikt zonder gelijktijdige antimicrobiële dekking.
- Cytomegalovirus: CMV is de meest voorkomende oorzaak van retinitis in immuungecompromitteerde patiënten; 20 tot 40% van patiënten met AIDS, vooral wanneer het CD4+ daalt tot <50 cellen/μL. CMV retinitis kan ook verschijnen bij neonaten en bij farmacologische immuungecompromitteerde patiënten, maar is zeldzaam. De diagnose is grotendeels klinische gebaseerd op direct of indirect fundus onderzoek; serologische testen zijn beperkt in gebruik. Behandeling bij patiënten met HIV/AIDS is met systemische of lokale (implant) ganciclovir, systemische foscarnet of valganciclovir. Therapie wordt meestal voortgezet voor onbepaalde tijd, tenzij immuun herstel wordt bereikt met combinatie antiretrovirale therapie (CD 4+ >100 cellen/μL voor minstens 2 maanden)
Bron
- L.D. Bores. Refractive Eye Surgery 2nd Edition 2000. Wiley-Blackwell.
- D.Y. Kunimoto, K.D. Kanitkar, M.Makar, M,A. Friedberg. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease 4th Edition 2000.Lippincott Williams & Wilkins.
- D.J. Spalton, R.A. Hitchings, P. Hunter. Atlas of Clinical Ophthalmology 3rd Edtion 2004. Mosby.
